Consultorio de Salud Mental Morón

  1ra. Jornada  Anual de Psicoanálisis:  

“La Practica Clínica Actual con Niños y Adolescentes” 

“La importancia del diagnóstico en la clínica con niños: usos y abusos”

Lic. María Julia Calderone.

Iniciaremos este trabajo con la presentación de un caso clínico para luego articularlo con algunas reflexiones sobre el tema que nos convoca: los usos y abusos de los diagnósticos en la clínica con niños.

Caso C: “C” es una niña de 8 años de edad. Llega al hospital acompañada por su abuela materna, con quien vive, junto a sus hermanos, desde hace aproximadamente un año, momento en el cual la madre los  abandona por no poder “hacerse responsable” de ellos.

La niña  se encuentra cursando tercer grado en una escuela de la zona desde donde se recibe la derivación. El motivo de la misma es por falta de atención en clase y por no copiar las tareas. Llega diagnosticada como ADD.

Desde la primera entrevista, “C” concurre llevando elementos escolares.

En diferentes momentos del tratamiento  “C” dice que su hermana menor le pregunta qué hace con la señorita (analista) y ella le cuenta. ( Dice esto cada vez que va a sesión).

En una oportunidad comenta que su maestra se llama  igual que su abuela materna y su maestra anterior, quien se fue de la escuela, según “C”, “porque si” se llamaba igual que la  analista. Algunas entrevistas posteriores la niña cuenta que su madre a quien ve esporádicamente (según ella porque la misma trabaja mucho) ha estudiado para ser maestra.

Luego de varias entrevistas, la niña pide al analista que la llame por su segundo nombre, por el cual la llaman en la escuela.

 En la primera entrevista C pide una plastilina y se la lleva. En   sucesivos encuentros,  dibujaba, tomaba el sacapuntas del consultorio y luego de usarlo lo guardaba en su mochila ante lo cual rápidamente lo sacaba diciendo que había estado por llevárselo, situación que se repitió varias veces. Durante las siguientes entrevistas  comienza a pintar con acuarelas, y expresa sus ganas de llevárselas.

 Un día lleva una cartuchera y guarda las  fibras pertenecientes a la caja de juguetes, que cada semana admiraba y ponía en palabras su anhelo de tenerlas. Al momento del fin de la sesión intenta poner la cartuchera en la mochila con las fibras en su interior ante lo cual la analista interviene diciendo “que podía llevarse su cartuchera pero no las fibras. Era ella quien iba a dejar algo allí y no a la inversa”, a lo cual responde dejando las fibras y la cartuchera y se marcha enojada.

Cabe aclarar que hasta este momento la niña nunca hablaba de su situación  familiar, de su madre ausente, solo hablaba de ellos en el marco de alguna situación agradable, y proponía siempre pintar con acuarelas. Dibujaba lo que ella llamaba “el pozo de las ideas” y proponía que la analista dijera lo que pensaba. Ante el intento por invertir la situación, es decir que fuera ella quien expusiera sus ideas, se enojaba  y tachaba dicho “pozo”.

La siguiente sesión, luego de la intervención de no permitir que se llevara las fibras del consultorio, la niña llega  y pregunta a la analista qué iban a hacer (No propone, como siempre, pintar con acuarelas). La analista le pregunta qué se le ocurría a ella, ante lo cual “C” toma las plastilinas y comienza a hacer “cabezas”. A su vez  saca un dibujo de una gran cabeza y se lo regala a la analista.

Semanas después la abuela cuenta  que la pequeña le robaba dinero y había sido descubierta por la maestra, ya que ella lo llevaba  al colegio y lo gastaba en el kiosco.

Ante esta situación la niña dice que lo que quería era demostrarle a sus compañeros que “ella tenía”, porque ellos se burlaban diciéndole que “estaba pobre”. Frente a  la pregunta  acerca de este “estar pobre”  pudo asociar la falta de su madre y la pobreza de sus vínculos afectivos, apareciendo así  angustia frente diferentes  situaciones vividas y temor por la posibilidad de volver a padecer algo similar.

Hasta aquí llega el recorte del caso “C”.

Intentaremos ahora articular este caso con algunas consideraciones acerca de los usos  de los diagnósticos, en este caso, en la clínica con niños.

Mucho se ha dicho y se continúa diciendo acerca de los diagnósticos en la práctica clínica: “que los diagnósticos encasillan”, “que es importante establecer un diagnóstico diferencial”, “que los diagnósticos son dinámicos”, “que hay diagnósticos de moda”, etc.

Tanto en la clínica con niños, adolescentes como con adultos el establecimiento de un diagnóstico es de suma importancia a la hora de pensar nuestras intervenciones. No podríamos pensar las mismas sin antes haber hecho un diagnóstico del caso, de la situación singular que se nos presenta.

El trabajo de  evaluación que realizaremos en las primeras entrevistas con el paciente nos servirá para ir ubicando aquellas cuestiones que constituyan un patrón de conducta del sujeto, ubicando algo de la  repetición tal como lo podemos leer en Freud. Es decir, aquello que constituye un clisé para ese sujeto. Por ejemplo: partiendo del análisis del vínculo transferencial que el sujeto establece con el analista podemos ubicar el modo de vincularse con los otros ya que sabemos que el sujeto tenderá a reproducir en el tratamiento, vínculos, conductas, etc de su vida cotidiana. También podríamos ubicar en los dichos del paciente algo que nos hable acerca de la  relación que establece con su deseo. Otra cuestión importante a rastrear en el discurso es la  relación que establece con el Otro. Y no podríamos dejar por fuera dentro de  las cuestiones a evaluar: la posición del sujeto frente a su propia falta,  frente al no poder, su falla. 

Si algo de esto pudiera ubicarse en el discurso del sujeto, podríamos decir, que avanzaríamos en la construcción de ese diagnóstico del que tanto se habla. Ubicar qué es lo que está produciendo un desequilibrio en esa estructura que durante mucho o poco tiempo permaneció equilibrada, va a ser nuestra tarea. Con respecto al caso C podríamos decir que a  través del análisis del vínculo terapéutico que estableció  con su analista, se podía ubicar la serie asociativa en la que ésta quedaba ubicada siendo  de suma importancia ya que le serviría para  no actuar a ciegas.  C la ubicaba en la serie en la cual también ubicaba a su maestra, su abuela, su madre. Se ponían en juego en ese vínculo fantasías ligadas a su primer objeto de amor.  Se podía pesquisar que frente a la falta, la niña nada quería saber acerca de eso en un primer momento. La hipótesis que guiaba el tratamiento era que C  intentaba mantener velada esa falta por lo descarnada de la misma. Quedar frente a su falta la ubicaba en un lugar de carencia ante el cual no tenía herramientas simbólicas con las cuales poder  elaborarla. La ausencia, el abandono, el no tener, se presentaba en este caso como fuente de angustia,  punto difícil de elaborar para esta niña. Sobre esta hipótesis diagnóstica se continuó trabajando intentando favorecer dicha elaboración. Sin ella no podría haberse pensado la dirección de la cura.

 Por lo tanto, reafirmamos que sin estas guías no podríamos pensar nuestras intervenciones. Sin haber hecho un plano del terreno sobre el que trabajaremos difícilmente podamos avanzar en nuestro objetivo. Sin embargo, no podríamos dejar de pensar que algunas de las características de ese  plano pueden ir cambiando a lo largo del recorrido. Hablaríamos aquí de un diagnóstico  dinámico, en ciertos aspectos. El plano conservará sus márgenes originales pero no por eso diríamos que el contenido del mismo permanecerá de igual modo con el transcurrir del tiempo. Ya que si consideráramos  que ese diagnóstico se podría presentar como  estático en su totalidad, como un plano inmodificable, cabría preguntarnos ¿qué lugar ocuparía en nuestra práctica?¿Para qué nos serviría?¿En qué lugar quedaría ubicado el sujeto frente a un diagnóstico que lo encasilla?.

Si nos basamos en una concepción de sujeto que se modifica en la medida en que  va dialectizando su verdad  inconsciente, no podríamos hablar aquí de diagnóstico estático sino de un diagnóstico que iría modificándose en los diferentes momentos por los que atravesara ese sujeto. (Aclarando que  esas modificaciones se irán presentando dentro de los márgenes de la estructura misma del sujeto).

Ya hemos venido diciendo que creemos de suma importancia el establecimiento de un diagnóstico para dirigir la cura aunque también agregamos que este irá sufriendo modificaciones. Ahora bien, si pensamos específicamente en la  clínica con niños, no podríamos dejar de advertir la importancia que revestirá el arribar a un diagnóstico temprano del caso aunque no por eso, apresurado. Ya que  un diagnóstico a tiempo dará la posibilidad de intervenciones tempranas, las cuales serán fundamentales a cierta edad en la que  las mismas podrían modificar el pronóstico de un sujeto.

En muchas ocasiones es común escuchar diagnósticos “de moda”. Por ej: ADD, ADHD, etc. En el caso de C, llegó diagnosticada como ADD. Sin embargo con el transcurrir de las entrevistas se pudo observar que en realidad  no presentaba un déficit atencional, sino que se encontraba atravesando una situación familiar que capturaba su atención por completo. Había allí un entramado de puntos a trabajar que difícilmente iban a poder ser expresados por ese diagnóstico con el cual había arribado. De haber quedado atrapados en ese diagnóstico, nuestra escucha hubiera quedado ensordecida.

Los efectos subjetivos que creemos tienen estas patologías que nombran, son incalculables. Los efectos subjetivos en los niños, la mirada de los padres sobre esos niños que  pasan a ser nombrados por ese diagnóstico no podrían ser anticipados  pero si podríamos decir que su utilización  no será sin efectos para el sujeto de la clínica, en muchos casos obturando la posibilidad de elaboración de aquello oculto tras ese diagnóstico.

Por todo lo dicho hasta aquí es que consideramos de gran importancia el establecimiento de un diagnóstico que oriente al profesional en su práctica pero que quede lejos de “nombrar al sujeto” que lo porta. Que la noción de sujeto con la que trabajamos no se agote en ese nombre que muchas veces tranquiliza y a la vez obtura nuestra escucha.

Es decir, que lejos estamos de pensar que podemos prescindir de un  diagnóstico pero sí podemos decir que a la hora de pensar los usos de dichos diagnósticos se nos abren una serie de interrogantes acerca del para qué de los mismos. Estar prevenidos acerca de la posibilidad de que un “nombre” obture nuestra escucha acerca del padecer de un sujeto nos guiará en la toma de posición ante el establecimiento del mismo.

Bibliografía

 Freud, S :” Sobre dinámica de la transferencia”. En Obras completas, Amorrortu Editores,  Año 1912. Tomo XII.

Freud, S :”Puntualizaciones sobre el amor de transferencia”. En Obras completas, Amorrortu Editores, Año 1914. Tomo XII.

Lacan, J: “La dirección de la cura y los principios de su poder” En Escritos 2, México, Siglo XXI, Año 1975(1987).